Selectief mutisme is een angststoornis. Kinderen en jongeren met een angststoornis gaan situaties vermijden of voorkomen waarvan ze bang zijn. Cognitieve gedragstherapie in combinatie met ouderbegeleiding kan helpen. De behandeling is intensief en loopt over een lange periode.
Het belang van behandeling
De essentie van angststoornissen is het vermijden waarvoor men bang is. Het kind met selectief mutisme vermijdt in sommige situaties de verbale communicatie, een belangrijk onderdeel van sociale interactie. Het stilzwijgen, meestal buitenshuis, wordt voor vele kinderen met selectief mutisme een gewoonte. Het is gemakkelijker deze gewoonte te behouden dan opnieuw te leren praten. Deze kinderen willen en kunnen wel spreken, maar ze zijn bang voor de reactie van de anderen als ze opnieuw hun stem laten horen.
Een vroegtijdige diagnose en behandeling is aangewezen. De prognose bij kinderen tussen 4 en 6 jaar is gunstiger dan bij oudere kinderen. Bij oudere kinderen is de behandeling moeilijker. Als selectief mutisme niet behandeld wordt, lost het zich zelden vanzelf op.
De behandeling van selectief mutisme kan lang duren. Het is een combinatie van cognitieve gedragstherapie en ouderbegeleiding. In de therapie wordt er gericht gewerkt aan dat ene doel, namelijk opnieuw leren praten. Pas na het afleren van selectief mutisme, pakt de therapeut stap voor stap de andere problemen op.
Ook nadat de kinderen hebben leren praten, worden ze best verder opgevolgd om bijvoorbeeld emotionele en sociale vaardigheden aan te leren. De angst blijft soms lang aanwezig.
De behandeling van het kind gebeurt binnen de driehoek thuis, school en hulpverlening. Het succes van de behandeling wordt sterkt bepaald door een intensieve samenwerking.
Doel van cognitieve gedragstherapie
Het einddoel van de therapie is dat het kind weer leert praten. Dit gebeurt in drie stappen. Eerst leert het kind praten met de therapeut in de therapieruimte. Dan wordt het praten uitgebreid naar andere personen in de therapiekamer. Tenslotte leert het kind praten tegen andere personen buiten de therapie zoals in de klas, bij de bakker, in de voetbalclub, …
Het therapiedoel wordt aan het kind steeds duidelijk en rustig uitgelegd. “Ik weet dat je goed kan praten en dat je praten op school moeilijk vindt. Dat is niet erg. Wij helpen kinderen zodat ze weer durven te praten, net zoals ik dat met jou ga doen.” Dit heet in vaktaal ‘normaliseren’. De therapeut zal dit regelmatig herhalen. Ook ouders en leerkrachten kennen de therapiedoelen.
Het kind wordt steeds actief betrokken in de therapie en geeft zelf aan wanneer het aan de volgende stap toe is. Het kind stelt mee de lijst op van personen tegen wie het wil praten door bijvoorbeeld foto’s te rangschikken van leerkrachten, klasgenootjes, familieleden, … De lijst heeft een stijgende moeilijkheidsgraad. Vaak merken we dat kinderen eerst voor volwassenen kiezen bij wie ze minder emotioneel betrokken zijn of die ze minder goed kennen. Leerkrachten bij wie ze het meest emotioneel betrokken zijn, bij wie ze leren en presteren, gaan ze als laatste kiezen.
De behandeling gebeurt stap voor stap. De interventies worden heel erg bepaald door de stapjes die het kind kan nemen in de therapie.
Enkele gedragstherapeutische technieken
Bij de behandeling van selectief mutisme worden gedragstherapeutische inzichten en technieken gebruikt. Kennis van deze inzichten en technieken door de therapeut is nodig.
Graduele exposure in vivo is de eerste stap: het verminderen van het vermijdingsgedrag, namelijk het niet spreken. Het kind wordt stapsgewijs blootgesteld aan beangstigende situaties die geleidelijk in moeilijkheidsgraad oplopen. Uiteindelijk leidt dat tot de tweede stap, de uitdoving of extinctie van de angstreactie. Het is een proces van vele kleine muizenstapjes om de praatangst te verminderen en hoorbaar te leren spreken.
Om de graduele exposure in vivo te ondersteunen, worden twee gedragstherapeutische principes gebruikt: fading en shaping.
Shaping is het stapsgewijs aanleren van nieuw gedrag (weer luidop leren praten) waarbij elke stap in de richting van het gewenste gedrag (steeds meer praten) wordt bekrachtigd en beloond. Een voorbeeld is: je laat een kind een kaars uitblazen, dan wordt de kaars wat verdergezet zodat het kind harder moet blazen. Daarna blaast het kind de kaars uit met geluid. Nadien maakt het kind geluiden zonder te blazen.
Fading is het geleidelijk wijzigen van de situatie waarbinnen het nieuwe gedrag kan geoefend worden, zonder dat het opnieuw verloren gaat. Bijvoorbeeld: eerst leert het kind praten tegen de therapeut in de therapieruimte. Nadien komen er andere personen mee in de therapieruimte. Tenslotte leert het kind praten op school tegen verschillende klasgenootjes en leerkrachten. Ook de mate van fysieke nabijheid van personen kan een rol spelen bij het inoefenen.
Een andere techniek is het voordoen of modeling door de therapeut. De therapeut doet een oefening voor, daarna doen de therapeut en het kind de oefening samen, de volgende stap is dat het kind de oefening alleen probeert te doen.
Het nieuwe, gewenste gedrag wordt telkens consequent beloond: operant leren. Het ongewenste gedrag wordt consequent genegeerd. Wanneer het kind zwijgt, krijgt het vaak positieve aandacht van de omgeving en wordt het dus beloond. Het kind krijgt voor het zwijgen soms ook negatieve aandacht of negatieve bekrachtiging. Anderen vinden het gewoon dat het kind niet praat en verwachten ook niet meer dat het kind zal praten. Ze passen zich volledig aan het niet praten van het kind aan.
Werken met beloningen binnen een positieve sfeer
Een consequente aanpak met duidelijke afspraken en een beloningssysteem is nodig om vooruitgang te boeken. In het begin staat het beloningssysteem voorop. Alles wat in de richting van het gewenste gedrag gaat, wordt beloond met stickers of stempels. Later kan een compliment voldoende zijn om het gedrag te bekrachtigen.
Ouders en kind maken samen een lijstje op van leuke activiteiten waarvoor het kind punten kan verzamelen. Wekelijks krijgt het kind een beloning zoals samen een gezelschapsspel spelen, voorlezen, samen op de trampoline springen, … Het kind kan ook punten sparen voor een grotere beloning op lange termijn zoals naar de dierentuin of de zee gaan. Bij voorkeur wordt er gewerkt met beloningen in activiteiten en zo weinig mogelijk met materiële beloningen.
Tijdens de sessies zorgt de therapeut voor een prettige, aangename sfeer. Deze positieve sfeer vermindert de angst bij het stapsgewijs uitvoeren van de steeds moeilijker oefeningen.
Ouderbegeleiding
Tijdens de ouderbegeleiding worden de ouders geïnformeerd over de vorderingen en de te nemen stappen door het kind. Ouders krijgen meer uitleg over selectief mutisme en angststoornissen.
Andere thema’s in de ouderbegeleiding zijn: afstand en betrokkenheid van de ouders bij het kind, mogelijke angsten van de ouders en de invloed hiervan op hun kind, het stimuleren van de ontwikkelingstaken van het kind door belonen (=complimenten) van gewenst gedrag en het negeren van ongewenst gedrag.
Het is ook raadzaam dat de ouders, gezinsleden, leerkrachten en het liefst ook de kinderen van de klas het zwijgen en de verlegenheid gewoon laten gebeuren. Dat wil zeggen het geen negatieve maar ook geen positieve aandacht geven. Dat wil absoluut niet zeggen dat het kind mag uitgesloten worden. Elke poging tot non-verbale en verbale communicatie mag zeker gewaardeerd en beloond worden.
